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漏诊漏治ANCA相关性血管炎致患者病情加重死亡, 东部战区总医院被判担责

发布时间:2019-02-12 12:30:52

漏诊漏治ANCA相关性血管炎致患者病情加重死亡,

东部战区总医院被判担责

来源:中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
患者潘晓云(化名),女,1968年5月27日生,江西人。患者因“发现蛋白尿3年余,血肌酐升高1周”于2016年11月8日入住当地医院肾内科,入院诊断为“1、慢性肾小球肾炎;2、肾功能异常”。期间查抗中性粒胞浆抗体(胞浆型)阴性、抗中性粒胞浆抗体(核周型)阳性、抗中性粒胞浆抗体(mpo)阳性、抗中性粒胞浆抗体(蛋白酶3)阴性;血肌酐升高,血清蛋白及尿素氮等均正常;血常规正常。住院3天后,考虑到病情疑难复杂,该院建议患者转院至原南京军区南京总医院(后更名为东部战区总医院)进一步诊治,出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎?2、急性肾损伤;3、慢性肾小球肾炎”。
2016年11月14日,患者至该院肾科门诊就诊,初步诊断为“AKI?CKD3”,嘱查双肾彩超、尿NAG酶、PR3-ANCA、肝肾功能以及尿蛋白定量等项目。两日后各项检查报告如下:PR3-ANCA阴性;血尿素氮、肌酐及尿酸等升高;尿NAG酶升高;尿蛋白定量升高。
上述检查结果作出后,患者于11月16日再次就诊;初步诊断为“CKD4期(注:慢性肾脏病4期);上呼吸道感染”;医方予以保肾等治疗,并嘱再行相关检查。
2016年12月14日,患者再至医方肾科门诊就诊;医方依据之前的检查结果诊断为“CKD4期”,并予以相关治疗。但经一月的治疗,患者的肾功能损害反而明显加重。
2016年12月29日,患者入住医方肾科病房;入院初步诊断“1、慢性肾功能不全伴急性加重;2、ANCA相关性血管炎;3、胃体多发溃疡”;医方予以免疫抑制剂甲强龙以及丙种球蛋白、环磷酰胺冲击治疗。但患者病情进行性加重,2017年1月17日起予以血液透析治疗;2017年1月26日出院,出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎(累及肾脏):1.1.ANCA相关性肾损害,慢性肾功能不全伴急性加重;1.1.1.维持性血液透析治疗中;2、胃窦多发溃疡(S1)”;医嘱“于当地医院继续规律血液透析治疗”。
2017年2月9日,患者因“尿检异常3年余,肌酐升高3月余”再次入住医方肾科病房,入院诊断同前次出院诊断;医方予以维持性血液透析、小剂量激素免疫抑制、纠正肾性贫血及钙磷代谢、环磷酰胺静滴等治疗,并完善肾移植术前检查。2017年3月10日出院,出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎(累及肾脏):1.1.ANCA相关性肾损害,CKD 5D期;2、胃窦多发溃疡(S1)”;医嘱“于当地医院继续规律血液透析治疗”。
患者及家属因对医方医疗行为持有异议,遂至本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为:医方医疗行为存在过错,延误了ANCA相关性血管炎的及早诊断及治疗,致患者病情进行性加重,并最终发展为最严重的“CKD 5D期”,应承担赔偿责任。2017年5月,患者及家属决定委托本所专业律师向南京市玄武区人民法院提起医疗赔偿诉讼。
诉讼期间,2017年10月5日患者因“反复蛋白尿3年余,血肌酐升高11月”入住江西省人民医院,2017年11月23日18:26分,患者因抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因为:直接死因为“循环衰竭”;主要死因为“呼吸衰竭、肺部感染、ANCA相关性血管炎、慢性肾脏病5期、低血糖症”;次要死因为“ANCA相关性肾炎、继发性贫血、继发性血小板减少、肾性高血压、纤维蛋白原缺乏血症、继发性癫痫、胃溃疡”。家属对死亡原因予以认可,故未要求进行尸检。
患者死亡后,其法定继承人继续委托本所专业律师代理本次诉讼。
【争议要点】
患方认为:医方漏诊漏治“ANCA相关性血管炎”,延误了疾病的及早诊断与治疗,导致患者病情进行性加重,发展为CKD 5D 期,并最终导致患者死亡。医方医疗行为存在明显过错,与患者损害后果之间存在因果关系,应承担赔偿责任。
医方认为:我院延迟诊断ANCA相关性血管炎并非导致患者尿毒症的直接原因,其损害后果系疾病的自然转归。我院医疗行为符合诊疗规范,患者出院1年后在外院死亡,与我院医疗行为不存在因果关系。
【鉴定意见】

受南京市玄武区人民法院委托(注:当时江苏省医疗损害鉴定体制仍然为统一由两级医学会进行鉴定,而非随机抽取鉴定机构),2018年8月9日南京医学会出具了医损鉴[2018]042号医疗损害鉴定书,鉴定意见为:医方存在医疗过错行为,不排除与患者短时间内肾功能不全明显进展有一定因果关系,原因力为轻微因素;但与患者最终死亡不存在因果关系

鉴定书分析说明如下:患者2016年11月14日门诊就诊,基于之前外院检查p-ANCA阳性、MPO-ANCA阳性及临床已诊断“ANCA相关性血管炎?”,医方疏忽大意,遗漏相关抗体阳性结果的复查,仅查PR3-ANCA阴性的情况下,未及时对ANCA相关性血管炎作出诊断,存在医疗过错行为。

对于上述鉴定意见,患方及代理人均不予认可,但未申请重新鉴定。
本所主任、医学硕士王金宝律师,是医疗损害鉴定的患方代理人。
【审判结果】
2018年11月23日,经本所专业律师的全力争取,在南京市玄武区法院的主持下,原被告双方达成一次性赔偿12万元的调解协议。
【医事法律评析】
患方认为:医方医疗行为存在明显过错,与患者病情加重直至最后死亡之间存在因果关系,应至少承担轻微至次要责任。
一、未对当地医院出院记录记载的“抗中性粒胞浆抗体(mpo)阳性”的检查结果以及“ANCA相关性血管炎?”的初步诊断引起注意,未进行全面的ANCA抗体检测,导致漏诊漏治了“ANCA相关性血管炎”一个半月。
患者因“发现蛋白尿3年余,血肌酐升高1周”于2016年11月8日入住当地医院肾内科,入院诊断为“1、慢性肾小球肾炎;2、肾功能异常”。期间查抗中性粒胞浆抗体(胞浆型)阴性、抗中性粒胞浆抗体(核周型-mpo)阳性、抗中性粒胞浆抗体(蛋白酶3)阴性;血肌酐升高,血清蛋白及尿素氮等均正常;血常规正常。住院3天后,考虑到病情疑难复杂,该院建议转院至上级医院(即医方)进一步诊治,并得到当地医保部门的批准;出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎?2、急性肾损伤;3、慢性肾小球肾炎”。
2016年11月14日,患者在家人陪同下至医方肾科门诊就诊;医方初步诊断为“AKI?CKD3”,但未将“ANCA相关性血管炎?”列入其中;医方嘱查双肾彩超、尿NAG酶(注:N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶)、PR3-ANCA、肝肾功能以及尿蛋白定量等项目,但未嘱查其他抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA),包括c-ANCA和mpo-ANCA以及抗内皮细胞抗体(AECA)。
两日后各项检查报告如下:PR3-ANCA阴性;血尿素氮、肌酐及尿酸等升高;尿NAG酶升高;尿蛋白定量升高。此后直至12月29日住院,医方未再在门诊进行ANCA检查。
上述检查结果作出后,患者于11月16日再次就诊;初步诊断为“CKD4期(注:慢性肾脏病4期)”;医方予以保肾等治疗,并嘱再行相关检查。
2016年12月14日,患者再至医方肾科门诊就诊,病史部分记载“ANCA阴性”;医方依据之前的检查结果诊断为“CKD4期”,并予以相关治疗。但经一月的治疗,患者的肾功能损害反而明显加重。直到12月29日门诊就诊时,因“肌酐进行性升高”,医方才了解到“当地医院查MPO-ANCA阳性”,即将患者收住入院进一步治疗。
二、医方的上述过错,延误了ANCA相关性血管炎的及早诊断及治疗,致患者病情进行性加重,并最终发展为最严重的“CKD 5D期”。
2016年12月29日,患者入住医方肾科病房;入院初步诊断“1、慢性肾功能不全伴急性加重;2、ANCA相关性血管炎;3、胃体多发溃疡”;医方虽予以糖皮质激素甲强龙以及免疫抑制剂环磷酰胺及丙种球蛋白冲击治疗,但患者病情进行性加重,2017年1月17日起予以血液透析治疗;2017年1月26日出院,出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎(累及肾脏):1.1.ANCA相关性肾损害,慢性肾功能不全伴急性加重;1.1.1.维持性血液透析治疗中;2、胃窦多发溃疡(S1)”;医嘱“于当地医院继续规律血液透析治疗”。
2017年2月9日,患者因“尿检异常3年余,肌酐升高3月余”再次入住医方肾科病房,入院诊断同前次出院诊断;医方予以维持性血液透析、小剂量激素免疫抑制、纠正肾性贫血及钙磷代谢、环磷酰胺静滴等治疗,并完善肾移植术前检查。2017年3月10日出院,出院诊断为“1、ANCA相关性血管炎(累及肾脏):1.1.ANCA相关性肾损害,CKD 5D期;2、胃窦多发溃疡(S1)”;医嘱“于当地医院继续规律血液透析治疗”。
“血管炎的治疗原则是早期诊断、早期治疗”,“早期诊治是改善预后的关键”(第八版《内科学》教材第832页)
医方在外院病历已有明确提示的情况下,首次门诊时仍对“抗中性粒胞浆抗体(核周型-mpo)阳性”以及“ANCA相关性血管炎?”的初步诊断未引起注意,未进行全面的ANCA抗体检测,导致长期漏诊漏治“ANCA相关性血管炎”,显着延误了ANCA相关性血管炎的“早期诊断、早期治疗”,是导致患者由首次就诊时的病情进行性发展为最严重的“CKD 5D期”的主要因素。
三、患者最终的死亡与医方的上述过错存在因果关系,南京医学会认定医方过错“与患者最终死亡不存在因果关系”明显依据不足。
患者于2017年10月5日因“反复蛋白尿3年余,血肌酐升高11月”入住江西省人民医院,入院诊断为“慢性肾脏病5期;ANCA相关性血管炎;ANCA相关性肾炎;继发性贫血;肺部感染”。入院后经全院扩大会诊及北京中日友好医院远程会诊,会诊意见为“考虑ANCA相关性血管炎、导致肺损伤等改变”。2017年11月23日,患者行血透治疗时,出现低血糖(2.0mmol/L),并出现血压、血氧饱和度等指标下降,经心肺复苏、气管插管等治疗抢救后,2017年11月23日18:26分,患者因抢救无效死亡。死亡记录记载的死亡原因为:直接死因为“循环衰竭”;主要死因为“呼吸衰竭、肺部感染、ANCA相关性血管炎、慢性肾脏病5期、低血糖症”;次要死因为“ANCA相关性肾炎、继发性贫血、继发性血小板减少、肾性高血压、纤维蛋白原缺乏血症、继发性癫痫、胃溃疡”。
由此可见,ANCA相关性血管炎、慢性肾脏病5期均为患者的死亡原因,是在医方过错所致病情加重的基础上不断演变发展所致,因此医方过错和患者最后的死亡当然存在一定因果关系。南京医学会医方过错“与患者最终死亡不存在因果关系”的鉴定意见明显袒护医方,是医疗鉴定中不正当行业保护的再次显现,是形而上学的认识观。

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