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江阴市人民医院存在医疗过错承担同等责任:直肠支架植入术操作不当导致直肠癌患者死亡

发布时间:2018-05-08 17:04:35

直肠支架植入术操作不当导致直肠癌患者死亡,

江阴市人民医院存在医疗过错承担同等责任

来源:中国医药法律服务网——江苏建康律师事务所

【简要案情】
患者贾铭(化名),56岁,于2017年09月07日因“腹胀半月”入医方江阴市人民医院消化内科,入院诊断为:1.腹痛;2.不完全肠梗阻;3.胃炎。入院后完善相关检查,于9月8日行乙状结肠镜检查示:直肠癌;活检病理诊断:(直肠腺癌)。09月09日行直肠支架置入术,术中出现“大量粪水涌出;支架移位”;当日转肛肠外科急诊,于12:30行“经腹直肠癌根治术+肠减压术+腹腔冲洗引流+大网膜切除术”,术后诊断:直肠癌伴肠梗阻、穿孔,急性弥漫性腹膜炎,休克。经抢救患者病情仍危重,无治愈可能,在经治医生的明确建议下,家属商议后决定放弃治疗,患者于09月11日出院,出院当日患者死亡。被告出具的居民死亡医学证明书记载的死亡原因为:直肠癌、感染性休克。无锡市医疗事故争议尸检小组于2017年9月16日对患者进行了尸检并于10月25日出具尸检报告,载明的死亡原因为:死者生前患有(直肠)缩窄型腺癌2级,癌组织侵犯肠壁全层达周围脂肪组织,合并隐匿性冠心病,在治疗直肠癌放支架的过程中局部形成肠穿孔,导致急性弥漫性腹膜炎,感染性休克,并诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急发,终因急性心力、呼吸衰竭死亡,但感染性休克是导致患者死亡的主要原因。
患者死亡后,家属对医方诊疗行为提出了质疑,遂来本所咨询。本所主任、医学硕士王金宝律师在阅看病历后明确认为:医方直肠支架置入术存在严重过错,之后实施的直肠癌根治手术也存在不当,与患者肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克以及最终死亡之间存在明确的因果关系,应承担很大的赔偿责任。患者家属对王主任的上述意见予以认可,并委托本所律师作为代理人,向江阴市人民法院提出了医疗赔偿诉讼。
【争议焦点】
患方认为:医方直肠支架置入术选择错误,术中患者出现直肠穿孔,引发急性弥漫性腹膜炎;进行直肠癌根治术,手术选择不当,手术时间过长;医方医疗行为存在明显过错,最终导致患者死于感染性休克,应当承担全部责任。
医方认为:我院诊疗行为符合诊疗规范,不存在过错,与患者死亡后果无因果关系,不构成侵权。
【鉴定意见】
诉讼过程中,根据《江苏省医疗损害鉴定管理办法》的规定,医患双方随机抽取了南京医学会作为本案的首次医疗损害鉴定机构。
2018年4月24日,受江阴市人民法院委托,南京医学会组织进行了本次医疗损害鉴定会,并出具了鉴定意见:医方存在医疗过错行为,与患者死亡存在因果关系,原因力为同等因素。
鉴定书分析认定如下:医方行“直肠支架植入术”存在过错行为,与患者发生直肠穿孔继发感染性休克存在因果关系;急诊手术过程中行“大网膜切除术”,一定程度上增加了手术创伤,不排除对患者转归有不利影响;患者系直肠癌伴肠梗阻,全身基础状况较差,也是其感染性休克并最终死亡的因素;综合考虑医方的过错程度及与死亡后果的关联程度、患者自身综合疾病等分析,建议原因力为同等因素。
本所主任、医学硕士王金宝律师以及范俊杰实习律师,是患方参加本次鉴定的委托代理人。
【医事法学评析】
一、患者因腹胀半月入院时,生命体征稳定,基本情况较好,可以耐受手术等治疗手段,如果处置及时得当,绝无短期内死亡之可能。
患者因“腹胀半月”入院,入院查体:T:36.0℃,P:125次/分,R:18次/分,BP:128/91mmHg,发育正常,营养不良,步入病室,自主体位,面容痛苦,查体合作。颈软,无抵抗感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及心包摩擦音。心率125次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。腹部膨隆,脐周有压痛,无反跳痛,无肌紧张,未触及包块,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。肠鸣音亢进,无气过水声。入院诊断为:腹痛、不完全肠梗阻、胃炎。
虽然入院后确诊为直肠癌,但手术及尸检证实:患者为直肠癌2级,癌组织虽侵犯肠壁全层达周围脂肪组织,但无远处及淋巴结转移。
综上所述,患者入院时的病情绝非重症,生命体征稳定,基本情况较好,可以耐受手术等治疗手段,如果处置及时得当,绝无短期内死亡之可能。
二、医方直肠支架置入术选择错误,且术中操作不当导致患者出现直肠穿孔,引发急性弥漫性腹膜炎及感染性休克。
患者入院后完善相关检查后,医方为患者于2017年9月8日进行乙状结肠镜检查,确诊为直肠癌,并由直肠癌引发直肠梗阻,梗阻部位距离肛门12cm。9月09日医方行直肠支架置入术,这严重违反了诊疗规范:
第八版《内科学》教材关于结直肠癌的治疗原则是:1.外科治疗:本病的唯一根治方法是癌组织的早期切除;2.结肠镜治疗......对左半结肠癌形成肠梗阻者,可在内镜下安置支架,解除梗阻,一方面缓解症状,更重要的是有利于减少术中污染,增加Ⅰ期吻合的几率;3.化疗;4.放射治疗(第394-397页)。本规范中并未提及直肠癌形成肠梗阻时,可以进行支架植入治疗。
第八版《外科学》教材关于直肠癌的治疗原则是:1.手术治疗:手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法;2.放射治疗;3.化疗;4.新辅助放化疗;5.其他治疗:目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究,如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者,可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架,以改善症状(第406-410页)
2013年4月国家卫生计生委发布的《直肠癌规范化诊疗指南》中,也没有关于直肠癌出现肠梗阻可以实施支架植入治疗的内容。
患者是高位直肠癌,均不是诊疗规范中可以放置支架的情况,但是医方在没有明确适应症的情况下,为患者进行了直肠支架置入术,且放置支架术操作不当,造成了患者直肠癌肿块处发生穿孔,造成患者出现严重的急性弥漫性腹膜炎,最终导致患者感染性休克而死亡。
患者的尸体解剖病理检验报告书也证实,患者在治疗直肠癌放支架的过程中局部形成肠穿孔,导致急性弥漫性腹膜炎,感染性休克,并诱发冠状动脉粥样硬化性心脏病急发,终因急性心力、呼吸衰竭死亡,但感染性休克是导致患者死亡的主要原因。
三、医方为患者进行直肠癌根治术,手术选择不当,手术时间过长,导致患者术后基本情况差,无法控制感染而导致患者死亡。
医方消化内科为患者于2017年9月9日11:04进行了直肠支架置入术,术中见到大量粪水涌出,发现支架移位,患者腹痛腹胀明显。请肛肠外科会诊后建议手术治疗,患方同意后转肛肠外科。其后医方肛肠外科于12:30为患者进行了经腹直肠癌根治术+肠减压术+腹腔冲洗引流术+大网膜切除术,术前诊断为:直肠癌伴肠梗阻;肠穿孔?急性弥漫性腹膜炎;休克。
患者当时已处于休克状态,生命体征不稳定,医方为患者实施长时间的直肠癌根治术,违反了诊疗规范:
感染性休克治疗:感染性休克的病理生理变化比较复杂,治疗也比较困难。首先是病因治疗,原则是在休克未纠正以前,应着重治疗休克,同时治疗感染;在休克纠正后,则应着重治疗感染(第八版《外科学》教材第38-39页“感染性休克”)
急性弥漫性腹膜炎手术治疗:1.手术适应证;2.麻醉方法;3.原发病的处理:如穿孔时间较长,腹腔污染严重或病人全身状况不好,则只能行穿孔修补术;4.彻底清洁腹腔;5.充分引流;6.术后处理(第八版《外科学》教材第344-348页“急性弥漫性腹膜炎”)
患者当时状况极差,应当立即进行抗休克治疗,抗休克治疗之后可以进行手术,也应当尽快结束手术。但是医方不仅在术前未进行抗休克治疗,为患者进行复杂的直肠癌根治术时,进行的扩容治疗也明显达不到治疗休克并抗感染的目的,严重影响了患者的术后恢复,导致患者术后全身状况始终处于极差的状态,最终死于感染性休克。

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